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Historia Medica de Adultos
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Para las siguientes preguntas, por favor seleccione lo que corresponda. Sus respuestas son para nuestros archivos y serán confidenciales de acuerdo a las leyes. Noté que se le harán mas preguntas sobre su salud de acuerdo a sus respuestas. Esta información es vital para poder atenderle apropiadamente. Esta clínica no usa esta información para discriminar.
Tiene algo de lo siguiente por favor indique? SI NO o NO SE
por favor asegúrese de marcar todas las cajas
Historia Medica
















































































Información de Pre medicamentos y Embarazo






Firma del paciente o Guardián
Al mejor de mi conocimiento, la historia indicada de la salud sigue siendo actual. Entiendo que cualquier cambio en la salud o de los medicamentos del paciente requiere que el formulario se actualicé de nuevo.
Lista Actual de Medicina

Nota: Se aconseja tanto al doctor como al paciente discutir todas las preguntas relacionadas con la salud del paciente antes de comenzar el tratamiento
Certifico que he leído y entiendo lo anterior. Reconozco que mis preguntas, si hay alguna, han sido aclaradas a mi satisfacción. No consideraré responsable a mi dentista, ni a ningún otro miembro de su personal, por cualquier acción que tome o no tome debido a errores o omisiones que pueda yo haber cometido al llenar este formulari